第20回JSCIEDs教育セミナーQ&A
この度は当会教育セミナーにご参加頂きありがとうございました。オンラインセミナー中にZOOM Q&A機能で投稿いただいたものの、時間の都合などで回答できなかったご質問にお答えいたします。（回答は担当講師が作成したものです。）
1、【ペーシング閾値上昇】
Q：「AutoCaptureによって電池を節約できる、バックアップが入るなど得られる恩恵は大きいと思います。ですので、植え込み後の患者さんに関しましては退院前に確実に入れるようにしています。私はパラメータが安定している退院直前に入れるようにしています。先生はどのタイミングで入れてますか。」
A：「当院では、植え込み1か月後の初外来時にAuto captureをONにしています。それまではリード生着が不完全であることから、dislodgeを危惧して5.0V-0.4msの固定出力設定にしています。自動閾値測定がMonitor(閾値測定のみ行い、出力変更はしない)の設定が可能ならば、最初の1か月はMonitor設定で経過観察しています。1か月後の初外来でその閾値推移を確認し、問題なさそうであればAuto capture：ONへ、諸問題により閾値変動がみられるようであればMonitor設定のままで固定出力にするか検討します。」
Q：「閾値が悪く、電圧とパルス幅を上げた場合に、エネルギーが同じならどちらを上げても電池消耗は変わらないですか？」
A：「電池消耗への影響は状況によって変わります。出力電圧がバッテリー電圧値よりも低く、パルス幅が異常に長くならない場合(1.0ms未満)においては、エネルギーが同じであれば、出力電圧を高くしてもパルス幅を長くしても電池消耗は変わらないと推測されます。しかし、出力電圧がバッテリー電圧値よりも高い設定となる場合は、電圧設定を上げた方が大きい電池消耗となる傾向にあります。電池残量を示す『バッテリー電圧値』よりも高い出力電圧に設定することはペースメーカにとって大きな負荷となります。これはバッテリー電圧自体が起電力に大きく影響するためです。例えば、バッテリー電圧：2.80V，閾値：2.0V-0.3msであった場合、同じ約3倍エネルギーマージンでも出力：3.4V-0.3msにするよりも、2.0V-0.9msにした方が少ない電池消耗となる傾向があります(前者はバッテリー電圧値よりも高い出力電圧のため電池に負荷がかかります)。また、パルス幅を長く設定する際のエネルギーの考え方についての注意点です。Pacingする際にリード先端のTipでは(-)の電位、少し離れたRingでは(+)の電位が帯びます。Tipには心筋の(+)イオン、Ringには心筋の(-)イオンがそれぞれ集まってきます。この状態が分極です。パルス幅が長くなりすぎると、この分極が十分起きている状況でもまだPacing pulseが出続けている状況になります。分極が十分起きた状況下では電気抵抗が非常に高くなり、Pacingの電気は流れにくくなります。このため、パルス幅を長くしても実はパルスの後半成分は電気が流れておらず、エネルギー消費していないことがあるのです。パルス幅マージンを取って出力設定する場合、見かけ上はマージンが取れていても実は心筋に対してそのマージン分のエネルギーが十分に放出されていないことがあります。結果、電池消耗は少なくなることになりますが、エネルギーマージンは確保されていませんので注意が必要です。上記理由からも、刺激閾値曲線で示したパルス幅1.0ms以上には設定しないようにした方が安全です。」
2、【波高低下】
特に無し
3、【リード異常】
Q：「被膜損傷や断線でリード追加する場合、癒着など考慮して対側に新しいシステムを留置されますか？同側に留置された経験などあればおしえてください。」
A：「（医師の範疇かとおもいますが）、まずは同側からの追加を検討するのが一般的だと思います。その結果、静脈閉塞や狭窄で挿入できなければ、対側ということになると思います。個人的には同側4本までのリード挿入患者をフォローした経験があります。」
Q：「わかりやすい講演、ありがとうございます。質問ですが、ICDのショックリードのRVコイルまたはSVCコイルの断線や損傷など発見も抵抗値などで推測することは可能でしょうか？よろしくお願いします。」
A：「その通りです。ペーシング/センシングリードと同じく、コンダクタがコイルにつながっていますから、抵抗値の増加や低下で断線や短絡を推察できます。」
Q：「インピーダンスが200Ω後半で微妙な低下を認めることがあるのですが、ノイズイベント等を認めなくても、外来チェックにて負荷テストを行ったほうがよいのでしょうか。」
A：「可能な限り長いスパンでみて、元より200Ω後半なら問題ないことがほとんどだと思います。しかし、計測パラメータに異常が認められなくてもリードに機械的な損傷が進行している場合がありますので、負荷テストによってそれがより顕在化できる可能性はあると思います。」
Q：「AVともにインピーダンスに変化がなく（500Ω程度）、閾値と波高値も変化なく、AVともにtip-CanのUnipolarにのみノイズ様波形が見られる場合、不完全な被覆損傷と断線が起こっている可能性が高いと考えてよろしいのでしょうか。」
A：「Unipolarのみにノイズが入るというのはほとんどの場合、筋電位だと思います。AVともuniのみに入るということはその可能性がさらに高まると思われます。」
Q：「同軸構造と並行巻き、ポリエステルとシリコン、またリード径の違いなど、リードの特性の違いでどちらが断線しやすいといった印象はありますでしょうか？」
A：「同軸構造と並行巻きどちらがlife timeが長いのか、径による違いも含めて知識を持ち合わせていません。ただ、現状の被覆素材としてシリコンよりもポリウレタンの方が劣化しやすいというのは、一般的な認識かと思います。」
Q：「貴重な症例などありがとうございます。リード不全を考えた場合、心筋側の問題（線維化）等はどう考えますか？特にレントゲンなどで所見が認められない場合など。よろしくお願いします。」
A：「心筋の線維化は閾値上昇の原因となり得ることですが、リード自体の異常ではないので、今回の私の範疇から外れてしまいます。ただ、計測パラメータやXp、ノイズセンシング等、いずれのリード異常を疑う所見もなく、閾値だけが上昇しているのであれば、あとはmicro dislodgeか心筋性状の変化、電解質異常などを疑うことになるのではないでしょうか。」
Q：「バイポーラからユニポーラに切り替えることで起こりえるTwichingはどこまで許容するべきでしょうか。たとえば、特定の姿勢になったときにのみTwichingが起こる場合は許容しても良いものでしょうか。」
A：「許容できるか否かは、Twitchingがあり得るか否かという事よりも、患者が我慢できるか否かで決まると思います。」
Q：「同軸の場合は当院では自動極性スイッチを入れていますが平行巻のリードの場合には陽極、陰極どちらが断線するか分かりませんが自動極性スイッチはONの方がいいのでしょうか？」
A：「同軸にしても自動極性スイッチが入って元の状態よりペース/センスともに改善されるかはケースバイケースだと思いますので、平行巻でも起こった損傷とそれによる不具合事象がunipolarで改善に向かうなら（上手くはまれば）良いということになりますが、そうでなければ結果として悪かったということになると思います。」
Q：「症例の患者さんは不適切なモードスイッチによる違和感などの症状はなかったのでしょうか。また、このくらいのリード損傷ではリード追加は考えないのでしょうか？」
A：「モードスイッチの不適切作動に伴う症状は、それが持続的に起こらないと無いことがほとんどだと思います。提示した症例では今のところリード追加は考えておらず、まずはunipolarを試してみるつもりです。」
Q：「極性の自動スイッチは植込み時はONにはしていないのでしょうか」
A：「当施設では基本的に植込み時に限らずOFFとしています。」
Q：「リード断線でモードを変えることもありでしょうか。」
A：「例えば、SSSのDDD患者さんで心室リードが断線した場合、それまでの経緯がVS 100%であれば、AAIとして凌ぐというのが一般的な考えかと思います。」
Q：「ありがとうございました。最初から200Ω前後の人がいるのですが、問題ないと捉えて良いのでしょうか？」
A：「可能な限り長いスパンでみて元より200Ω前後なら問題ないことがほとんどだと思います。」
Q：「インピーダンスが3000Ω以上になり、閾値は変わらず。一か月後くらいに閾値がHIGHで測れなくなったのですが、その一か月後、バイポーラとユニポーラの閾値が落ち着きはじめ今では1500Ω前後になっています。どのような可能性が考えられるでしょうか。」
A：「まずは断線が進行し、完全断線に至る前に被覆損傷が進めばインピーダンスとしてはそのような変化をすることはあるでしょうが、閾値は少なくとも改善はしないと思います。後はmicro dislodgeによって一時的に条件の悪いところに電極が移動したとかでしょうか・・・わかりかねます。」
4、【バッテリー消耗/異常】
Q：「患者の火葬の際の説明はいつするべきでしょうか？ 死亡後に説明する機会のないままという事例もいくつかあり、家族が怒鳴り込んできたことも1度経験したこともあったものですから…」
A：「デリケートな内容ですが、新規で患者に植え込み前の説明の際にきちんとした内容を伝えることが重要と思います。その際には、デバイス工業会から配布されている患者用の冊子が参考になります。」
Q：「それぞれメーカーで寿命の表示が異なりますが、交換を依頼しているタイミングを教えてください。」
A：「基本、現状での推定される消費電力からメーカごとの電池の消耗度がわかるデータから、ERIになるまでの期間が１年以下になった場合、患者へ電池が消耗していることを伝え、患者や家族の交換への意向を確認します。最終的に絶対交換時期はERIまで６ヶ月を下回った場合に決定し患者へ説明します。ある程度余裕を持った期間を設けることで患者への電池交換への理解を深められ、納得いただく期間を設けています。」
Q：「EMIにより急激な電池消耗した後で、後日テレメトリー時に電池が復活した経験がありますか？」
A：「一度だけですが、デバイス本体内部に金属片が残留し、一過性に過電流が流れ、電池電圧降下になりERIとなりましたが、翌日に電圧が復電していたケースを経験しています。このデバイスは放置できないので交換しました。ご質問のEMIに関しては電気メス使用後わずかな電池電圧降下によりERI表示となり、復電しましたが、ERI表示が出たことからその直後に本体交換を行っています。EMIにより強い高周波エネルギーをデバイスが受けると内部の電圧測定回路に負荷がかかり、電圧降下が起きることは知られておりますが、ERI表示がない場合で復電した場合には、１ヶ月程度のフォローアップ期間を設け経過観察をしています。」
Q：「MRI撮像前後で電池寿命が急激に減った経験があります。原因はなにが考えられるでしょうか。」
A：「強力な磁場による一過性のリード抵抗低下もしくは、本体内部の電子回路内にありますバッテリ電圧測定回路の測定不良が強く疑われます。」
Q：「ありがとうございました。バッテリー消耗が疑われた場合は次回フォローはどのくらいの間隔で行った方が良いのでしょうか？」
A：「基本3ヶ月以内にしています。あとは患者の意向を聞いて期間を個別に設定しています。」
Q：「追記です。寿命ではなく、前回チェック時から明らかに短くなっている場合のことです。よろしくお願いいたします。」
A：「前回から予測以上にバッテリ消耗が進んでいる場合には、電子回路等への負荷やリード抵抗の日内変化、Pacing率により、計算されたバッテリ電圧が想定より低くなる可能性があります。その際にはフォローアップ期間を短縮し経過観察を行い、安全を考慮して交換を勧めています。
Q：「遠隔モニタリングの送信間隔はどのくらいにしていますか？」
A：「保険算定も考慮して1ヶ月が最適ではないでしょうか。」
Q：「超高齢者のPM患者がバッテリー消耗した場合、本体交換の判断はどの様にお考えですか？」
A：「すべて患者もしくは家族の意向を優先しています。それが決められない場合にはご本人もしくは余命、リスクファクターについて理解を得られた場合に限り年齢に係わらず交換を勧めています。」
Q：「勉強不足な質問で申し訳ありません。uni pacingでは閾値がbiに比べて低値であると思います。感覚的には低出力でpacingできるで電池節約になるのかと思っていました。しかし、インピーダンスが低値であるためにバッテリー負荷はbiよりも高いという認識で良いのでしょうか。」
A：「その通りです。ペーシングリード抵抗が、250Ω以下になると消費電力がバッテリに対して大きな負荷となり早期消耗状態となります。」
Q：「残1年目安に交換を決め、バッテリー低下時のフォローアップ期間は当院では3か月程度としていますが、どの程度の間隔がよいのか教えていただけますでしょうか。」
A：「予測寿命が1年以下になった場合には3ヶ月でよいかと考えます。あとは消費電力の状態により、3ヶ月後のチェックで想定より短くなった場合は、次回1ヶ月後チェックもしくは交換を勧めています。」
Q：「興味深い講演ありがとうございます。電池残量が減っている場合、外部からの影響（電磁干渉）などを受けやすくなったり、受けた結果の相互作用に変化はありますか？よろしくお願いします。」
A：「2011年より前に植込まれたデバイスでは十分注意する必要があります。特にリチウムヨウ素バッテリでは現在でもバッテリ消耗傾向がある場合には、電磁干渉によるバッテリの早期消耗があることをリスクファクターとしてあらかじめ説明しています。銀酸化バナジウムバッテリーではあまりそうしたことがないように思いますが、念のため同様な対応を行っています。相互作用は、否定できない状況です。実際にはバッテリがEMIによりERIとなった経験が2回あります。」
Q：「medotronicの交換指標は最短なのか平均、どれを指標にすればよいでしょうか」
A：「最小の指標を用いてください。平均で交換時期を決めた場合、それより早期に交換が必要となって場合に責任問題に発展する可能性もありますので安全を優先し、患者の意向を聞き交換へ望んでください。」
5、【動作異常を疑う心電図】
Q：「SJMのCRT-P Safety IEGMは125ms, 説明文は120msどっちでしょうか？」
A：「ご質問ありがとうございます。Abbott社の各種デバイスのSafety pacing window（SPW）は全て120msとなっております。今回お示しした資料IEGM上でも125msと記載されておりましたが、きっちり120msではないことがほとんどで、誤差範囲だと認識しております。」
Q：「１分以内の細かく途切れたAT/AFイベントを認めることが多々あるのですが、感度設定はどこまで鋭くしたら良いですか？また、当院ではペースメーカは固定感度なのですが自動感度調整をこのような場合は使用した方がいいのでしょうか。」
A：「ご質問ありがとうございます。私も年に1～2例経験します。ご質問の様なケースでの感度は固定でも自動でもまず波高測定をして値を1/2程度に、または0.2mVまで下げることがあります。その後適切な感知とオーバーセンシング等の不具合の発生をチェックして他のパラメータの補足的項目がいるのか検討します。私の場合、難渋する場合は固定感度としていることが多いです。」
Q：「たくさんの症例ありがとうございました。こういった心電図の解析を後輩に教育する際に、どういった取り組みをされていますか？よろしくお願いします。」
A：「ご質問ありがとうございます。当院のCIEDs管理業務担当技士：12名、管理デバイスメーカ：5社扱っております。教育は当院でも長い月日をかけてあれこれと試しています。数年前までは、私が経験した珍しい症例や同僚の判読に難渋した症例をその都度集まって、皆と症例検討会で情報共有していました。また、データーベース上に難渋した症例を取り込んでおいて皆で症例検討したりしています。最近は後輩達が自らどんどん情報配信を始めてくれています。最近の院内取り組みとしては各5メーカ担当技士チームを決めて、従事者が植込み時前に医師と協議できるようになることを目的に、デバイスの特徴を簡潔に共有しようと「各社CIEDsディベート大会」を行いました。まだまだ私たちも安全を担保し、試行錯誤しながら知識と技術を広げる活動中です。」
6、【デバイス診断情報】
Q：「IEGMのVP不全？自己と捕捉電位とのfusionではないことは、体表で確認されているのでしょうか？」
A：「センシング不全, ペーシング不全, fusionにおいて最も判断が容易であるのは体表心電図であると思われます。しかし、発生頻度が低い場合、体表心電図で捉えることが困難なケースもありますので、IEGMやペーシング率から異常を発見できるようなスキルも必要です。特に最近では遠隔モニタリングシステム (RMS) 導入と外来スパン延長がデバイスフォローアップの標準的な方法となっていますので、RMS送信データのエピソードを含めたIEGMやペーシング率からそれらを見つけることが早期介入のためには重要となります。体表心電図とデバイスデータのどちらが確定診断に適しているかはcase by caseですので、状況に応じた検査の実施と総合的な判断が重要となります。」
Q：「afが多くなってきた時にモード変更を行うのに苦労しています。AT/AFの割合と持続時間どちらを参考にしていますか？またモード変更はAS-VSの場合はDDI、AS-VPの場合はVVIに変更など房室伝導でモードを決めるなどはありますか？」
A：「AT/AF時のモード変更について、AT/AF割合と持続時間の両方からAT/AFが発作性であるか、持続性もしくは慢性へ移行しているかを判断する必要があります。発作性AT/AFが頻回に起こっている (AT/AF割合高く、持続時間短い) 場合ではモード変更は治療介入の順序としては優先されないと考えられます。一方でAT/AF割合高く持続時間も長い場合はモード変更を検討しても良いですが、洞調律に戻るタイミングがあるのであれば、Mode Switch機能での対応で問題ないと考えられます。変更する際のモードですが、AT/AFが変更の理由であればDDI, VVIのどちらを選択しても大きく変わりはないと考えられます。AT/AFが慢性化している、心房波 (AT/AF波) のアンダーセンシングを認める、心房波のモニタリングの必要がない場合はVVIで十分であると考えられます。但し、ICDではモードが不整脈検出に関係することがあるため、注意する必要があります。」
7、【EMI】
Q：「エルマンのサージトロンは周波数帯か高いのでデバイスが感知できないとブログ記事で見たことがあるのですが、実際に高周波でしたら感知しない事があるのですか？」
A：「当院は添付文書にのっとっておりますので、エルマンのサージトロン添付文書にペースメーカ禁忌・注意とあれば、設定変更等を行います。高周波で感知する・しないはエネルギーの強さや、手術部位などにも関係するため一概には言えないと思います。エルマンのサージトロンから正式にCIEDsには感知しないという添付文書が出れば、なにもせずに使用できるかもしれません。」
Q：「自己脈がないペースメーカ患者が電メスを使用するオペをする場合、VOOなどの固定モードに変更する必要があると思いますが、CRTはどうでしょうか？自己の有無や病態など様々な要因があると思いますが単純にRVのみでのVOOでも大丈夫でしょうか？LVも絡めたほうがいいのでしょうか？そこまできにしなくてもよいでしょうか？」
A：「CRTの場合は、BvでのVOOができます。当院では、できるだけ心室間および房室タイミングも保つために、Afなどの患者でない限り、DOOｰBvを選択します。例えば、ﾋｽﾄｸﾞﾗﾑにてAsの中央値が60程度、チェック時のAsレートも65bpmだったとすると、DOOの80ppm程度にします。RVのみにすることはほとんどしません。」